Para STJ, reembolso só é devido mediante comprovação de desembolso

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) acolheu o pedido de recurso especial de uma seguradora, desobrigando-a a reembolsar custos referentes a serviços de saúde quando o beneficiário não comprovar o desembolso.

O “reembolso sem desembolso” acontece quando o beneficiário opta por uma clínica não-credenciada ao plano de saúde que oferece o chamado “reembolso assistido, ou auxiliado”. Para o STJ, esse procedimento desvirtua a própria lógica da Lei 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nessas clínicas, o beneficiário não precisa pagar nada no ato da prestação do serviço, mas deve compartilhar seus dados de login e senha de acesso ao sistema da seguradora para que a clínica informe quais foram os serviços prestados e respectivos valores – informações que podem ser manipuladas, sem qualquer controle.

Ao receber o reembolso do plano de saúde (de um desembolso que nunca existiu), o usuário repassa o valor ao prestador de serviço – às vezes, obtendo lucro. 

Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) alertou para os riscos do reembolso assistido, como falta de controle sobre os procedimentos realizados. Isso impacta o sistema atuarial da seguradora e, consequentemente, os próprios segurados, que podem acabar pagando coletivamente pelo prejuízo.

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